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Encore un effort s’il vous plaît

Il y a 28 ans, en mai, prenait fin la plus longue grève des internes et des chefs de clinique jamais vue en France. Entamée début mars 1983, elle avait été précédée en mars 1982 d’une grève prodromique déclenchée par une circulaire qui se voulait conservatoire et qui instituait une note plancher (7,5/20) en deçà de laquelle les commissions d’équivalence ne pourraient aller pour repêcher les candidats aux certificats de spécialités, certificats nécessaires pour être reconnus comme spécialistes par le conseil de l’Ordre des médecins. La goutte d’eau avait fait déborder le vase. Pourquoi ? Les internes des Centres Hospitaliers et Universitaires refusaient d’accepter des dispositions favorisant l’accès aux spécialités des internes des hôpitaux non universitaires. Le malaise était bien plus profond et Jack Ralite alors ministre de la santé l’avait bien remarqué : « Les internes, depuis des années, réclament un statut et ne veulent plus être taillables et corvéables à merci. Ils vivent mal une hiérarchie de plus en plus irresponsabilisante ainsi que l’exercice souvent médicalement solitaire des gardes de nuit, du dimanche et des jours fériés. Ils s’inquiètent enfin de leurs débouchés, chaque année plus précaires. »[1]

Malgré les séances de concertation qui se multiplièrent tout au long de l’année 1982, Ralite ne put résoudre la contradiction majeure d’une formation qui peinait à se dégager de schémas obsolètes mis en place par les technocrates du 1er Empire. Le concours de l’internat avait été créé, comme d’autres, pour dégager une élite médicale. Il ne pouvait en aucun cas, tel qu’il était, être utilisé pour sélectionner les médecins spécialistes que la société française réclamait. Dès lors que la pratique des spécialités médicales s’exerçait majoritairement dans un secteur libéral conventionnel et dans des hôpitaux généraux supposés assurer la gratuité des soins pour toute la population il fallait en augmenter le nombre et diversifier leur recrutement. La suppression du concours d’externat fut une conséquence positive des revendications étudiantes de mai 68, mais la masse médicale foncièrement conservatrice ne voulait pas voir disparaître le concours de l’internat. De la voie royale qu’elle était avant les années soixante, l’internat devint donc progressivement une voie unique de formation des spécialistes. Comment dès lors justifier l’existence de deux types d’internats selon que les services qualifiants étaient ou non situés dans un CHU ou un hôpital général ? Comment justifier la prééminence des grandes villes universitaires ? Il fallut vingt ans pour que la profession acte un fait que nous savions tous inéluctable dès 1983. L’internat sera remplacé par des épreuves classantes nationales (ECN) en 2004. Désormais la note éliminatoire n’existe plus et la moyenne n’a plus aucune importance. On peut être interne avec la note zéro ! La sélection s’effectue dix ans plus tôt par le concours d’entrée en deuxième année d’études médicales.

Lors de ces fameuses journées où se révéla l’obsolescence du système français des études médicales, Jack Ralite avait déclaré devant l’assemblée nationale : Continuer la lecture

Errare humanum est, perseverare diabolicum

La France devrait cesser de persévérer dans l’erreur. Deux études viennent de démontrer que les deux filières les plus socialement déterminées étaient les études d’ingénieurs et les études médicales. C’est à un point tel qu’un recul historique s’est produit ces trente dernières années quant à l’origine sociale de leurs étudiants. On en est revenu aux années soixante. Certes les élèves les plus performants (les meilleurs ?) s’y retrouvent-ils, mais le retour sur investissement laisse pour le moins à désirer. Les déserts médicaux avancent sur le territoire alors que le gouvernement se refuse, les élections approchant, à toute mesure coercitive vis-à-vis des médecins. L’inefficacité des ingénieurs en matière de création de jeunes entreprises innovantes est pointée du doigt. La recherche développée dans les grandes entreprises est poussive malgré des effectifs importants et une perfusion financière via le crédit d’impôts pour la recherche que beaucoup nous envient en Europe. La France est parmi les grands pays développés celui où les entreprises investissement le moins sur leurs fonds propres dans la recherche comme le montre l’étude comparative des investissements en recherche et développement de la France et de l’Allemagne. De plus, elles sont rétives à investir dans la recherche universitaire et elles le resteront tant que l’Etat ne les obligera pas à dépenser leurs crédits d’impôts recherche en collaboration avec les universités.

Les causes sont multiples mais le péché originel de ces deux filières réside d’abord dans leurs modalités de sélection. Que ce soient les classes préparatoires ou la première année commune aux professions de santé (entendez par là les professions nobles de santé) le biais social créé par la part considérable des colles privées qui doublonnent l’enseignement officiel a fait son œuvre. Les étudiants qui vont dans ces filières estiment qu’ils ont par leur mérite acquis le sésame leur permettant d’avoir une position sociale lucrative. De ce point de vue, il est clair que l’investissement dans un cabinet de médecine générale hors des grandes villes ou dans des banlieues difficiles ne les intéresse pas. Il est non moins clair qu’un jeune ingénieur qui  se lance dans la création d’une jeune entreprise innovante ne peut espérer immédiatement avoir le même revenu que ceux qui pantouflent dans les grandes entreprises, Continuer la lecture

Cadeau de Noël

La survenue d’un accident de santé vous oblige à une saine relativisation des choses de la vie. C’est ainsi que j’ai vécu dans un service de soins intensifs les réparties pleines d’opportunité de l’inepte albinos et de l’employée des eaux et forêts lors de la semaine de désorganisation circulatoire induite par l’arrivée précoce de chutes de neige. Les nuits sans sommeil, lorsque vous êtes immobilisé dans un lit, vous pouvez être à l’écoute des bruits de la ruche. C’est alors que vous comprenez toute l’abnégation du personnel hospitalier attentif aux moindres besoins des patients et parfois aux exigences de malades irascibles. Ici on ne connait pas la double peine. Pas de récrimination chez cette infirmière qui a mis plus de deux heures à rentrer chez elle, ou chez cette autre qui trouva refuge dans un hôtel du voisinage pendant que les deux zozos péroraient. Aucune des deux n’a fait usage de son droit de retrait ! Gentillesse de cet interne qui après une longue journée d’urgence trouve encore le temps vers la minuit de faire mon doppler de contrôle. Patience de cette aide soignante expliquant à ce malade agité que non décidemment il ne peut déambuler.

Une fois passé la période critique, bien que l’étiologie du mal ait été envisagée, transfert chez les « Sherlock Holmes », les internistes. La médecine interne est à la médecine générale ce que la mécanique de précision est au garagisme. Pas besoin de garde à vue musclée pour que l’on se déboutonne et raconte avec autant de précision que possible non seulement son histoire récente mais aussi le flash back de sa vie antérieure. On a même droit à une gentille engueulade contre ce président qui n’a même pas pensé que ce qui lui est arrivé il y a dix, vingt ou quarante ans puisse aussi éclairer le présent. Mais toujours la même gentillesse du personnel infirmier. Je confronte mon vécu de l’hôpital avec cet aide-soignant qui y est entré à l’époque où j’y effectuais mon externat. Certes les temps changent, Continuer la lecture

Le chemin de Damas

« Devenir médecin : une affaire d’argent. » selon la dernière livraison du Nouvel Observateur[1]. Quelle belle découverte ! Cette dérive est devenue patente depuis une dizaine d’années. Fraichement élu président de l’UPMC, début 2001, j’avais alerté de cette situation Jack Lang, alors ministre de l’éducation. Mon courrier était resté sans réponse. Dans mon article du 23 décembre 2008,  j’avais interpellé à ce sujet Valérie Pécresse et publié les tarifs des officines privées de la région Parisienne (de 6 000 à 8 000 €). Nous savions déjà que l’immense majorité des étudiants inscrits en première année de médecine les fréquentaient. J’avais des témoignages précis de familles très modestes qui s’endettaient pour cela. J’avais à également signalé à la ministre cette situation et proposé une réforme audacieuse en s’appuyant sur la toute nouvelle autonomie des universités. Ce courrier est lui aussi resté sans réponse.

Le président de l’université Paris Descartes, première université médicale française, dénonce le concours d’entrée en médecine dans le même numéro : « ce concours placé en fin de première année de médecine est un désastre pédagogique […] il a été proposé de repousser de deux ans la sélection et d’organiser les trois premières années sous forme d’une licence beaucoup plus généraliste[2] […] Mais les lobbys professionnels ont fait barrage. Pourtant il faudrait en finir avec le régime d’exception des études médicales. »  Cette déclaration est une bonne nouvelle mais elle vient un peu tard. Si je ne m’abuse, Axel Kahn, qui est l’un des animateurs de la conférence des présidents d’universités, ne s’est pas manifesté l’année dernière lorsque je dénonçais dans mon article Un cautère sur une jambe de bois les insuffisances et les incohérences de la nouvelle organisation de la première année des études en santé qui vient d’entrer en application.

Très justement, Axel Kahn dénonce un concours « organisé comme celui d’une classe préparatoire et qui prête le flanc aux mêmes critiques ». En ce sens il rejoint le combat inlassable que je mène contre les classes préparatoires et le Nouvel Observateur serait bien inspiré de réaliser aussi une enquête sur ce système qui alimente également de nombreuses officines privées fort lucratives et dont j’ai dernièrement dénoncé le caractère hautement ségrégatif. Mais sans doute ne le fera-t-il pas, pour ne pas perdre le lectorat de la caste des agrégés qui se repaît des « colles » et autres cours particuliers. Pourtant le mal est là : Continuer la lecture

Le mirage des concours

credit flickr - rbglasson

Michel Guillon me reproche de solliciter « en quelque sorte, la séparation des ordres, en l’habillant d’un discours convenu sur la mixité sociale et l’intégration ». Je crois qu’il a mal interprété mon propos. Mon problème majeur n’est ni la mixité sociale ni l’intégration. Certes je ne suis contre ni l’une ni l’autre, mais je considère que la mixité sociale est beaucoup plus difficile à réaliser, voire impossible, dans une société en régression où chacun s’efforce d’abord de protéger son pré carré et sa progéniture.

Ma préoccupation est toute autre, le système éducatif français qui consiste à séparer le bon grain de l’ivraie résulte d’une lecture imparfaite de l’évangile selon Mathieu . Le Christ nous invite à favoriser la croissance de la bonne graine, certes, mais encore faut il d’abord que le Père se soit « fendu » de la bonne semence ! Qui peut dire à l’adolescence que la semence sera la bonne ? Il se trouve que la semaine dernière j’ai, pour la troisième année consécutive, corrigé 140 copies de l’épreuve dite « de culture générale » du concours d’entrée en deuxième année de médecine. Au moins dans cet exercice, il n’est pas besoin de s’interroger sur le fait de savoir si « la suppression des concours, [est] la meilleure protection contre le recrutement au faciès ». Nous savons en effet que la filière médicale est redevenue la plus ségrégative.

Deux questions avec réponse sur une demi-page au maximum pour chacune étaient proposées aux impétrants. Le correcteur, disposait de la liste des 13 mots clés pour chaque question et d’une feuille où il devait comptabiliser la présence des mots clés. Toute pondération pour le style, l’orthographe, la compréhension du sujet était interdite. Aucun contre sens ne pouvait être utilisé pour invalider le décompte d’un mot Moins de 20% des copies avaient plus de 50% de bonnes réponses. Pas plus de 10% des copies faisaient apparaître une maitrise du sujet. Impossible de détecter à travers cet exercice une quelconque motivation pour l’exercice du métier de médecin. Par contre une certitude, celles que les quatre cinquièmes des candidats n’avaient pas assez d’envie d’être médecin pour connaître l’état de la médecine dans l’empire Romain et aucun pour savoir que l’utilisation des antibiotiques avait éradiqué les maladies cardiaques induites par le streptocoque hémolytique. Et voilà comment sont sélectionnés nos futurs médecins avec comme seule justification théorique « la meilleure protection contre le recrutement au faciès ».

En réalité je prône la création, au sein des universités, de collèges « undergraduate » permettant certes la mixité sociale, mais aussi celle de l’intelligence. Continuer la lecture

Une réforme de l’accès aux professions de santé…

credits: flickr - Funky64

…s’appuyant sur l’autonomie universitaire. (cet article est la suite d’ Un cautère sur une jambe de bois !, publié le 25 juin 2009)

Dans une véritable réforme de l’accès aux professions de santé, il conviendrait d’abord de remettre en cause, d’une part les modalités de la sélection (la technique du concours) et, d’autre part, le niveau où elle se situe. La France est l’un des rares pays en Europe, avec la communauté francophone de Belgique et le Portugal, qui organise le numerus clausus par un concours à l’issue d’une seule année d’études supérieures. Ainsi est imposée une sélection brutale qui ne repose nullement sur l’appétence à la pratique d’un métier très dur et très prenant mais sur des habitudes familiales ou le désir d’occuper une position sociale reconnue. Nul besoin d’un concours pour réaliser une telle sélection. Nos voisins Suisses ont mis en place depuis dix années un test d’aptitudes comme critère d’admission aux études médicales. Il leur a été possible d’examiner ces questions à l’aide des données empiriques en comparant les résultats obtenus aux examens propédeutiques à ceux du « test d’aptitudes pour les études de médecine » ou AMS. Dans le bulletin des médecins Suisses, K.-D. Hänsgen, B. Spicher signalent que, par rapport à d’autres critères d’admission, l’AMS reste sans concurrence, non seulement parce qu’il est économique, non-discriminatoire et impartial mais aussi parce qu’il a été prouvé qu’il sélectionne vraiment les candidats en fonction de leur aptitude à étudier la médecine (Deutsch Erschienen in Nr. 31/2002).

Nous proposons de changer radicalement le dispositif français en repoussant la sélection en fin de licence et en utilisant toute la souplesse que permet la logique licence/master/doctorat (LMD). Continuer la lecture

Un cautère sur une jambe de bois !

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(cet article est la suite de Triste anniversaire, publié le 15 juin 2009)

Selon les tenants de la dernière réforme de l’entrée en médecine élaborée par le ministère, la mise en place d’une première année de licence, préalable aux études proprement dites de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de sages-femmes baptisée L1 de santé, augmenterait les chances de réussite en L1 tout en visant à limiter le nombre de redoublements immédiats des étudiants n’ayant pas atteint une note plancher. Ces étudiants, classés au-delà du nombre représenté par 2 à 2,5 fois le numerus clausus autorisé, devront compléter leur formation scientifique et ne seront autorisés à se représenter à une nouvelle inscription au concours qu’à l’issue de deux années de formation complémentaire en licence, autre que celle de santé. La même exigence pourrait s’appliquer dès la première partie du concours, à l’issue du premier semestre pour les universités qui seraient volontaires, ce qui devrait être le cas de la plupart d’entre elles, soucieuses de se débarrasser de ce surcroît d’étudiants dans les meilleurs délais. Dans ce cas, les étudiants jugés insuffisants à l’issue du premier semestre seraient appelés à compléter leur formation au cours du second semestre, pour pouvoir s’inscrire ensuite dans une deuxième année de licence et avoir le droit de revenir en L1 de santé pour repasser le concours l’année suivante, le droit au redoublement étant intangible. Rien n’étant prévu à l’heure actuelle sur la façon de réorienter les étudiants au cours du second semestre, il faudra bien les garder jusqu’à la fin de l’année. Clairement, l’objectif est de décourager les étudiants qui pourront néanmoins passer jusqu’à 4 ans pour tenter de réussir le concours d’entrée. Renforcement de la discrimination sociale ici encore, puisque seuls les plus fortunés seront à même de s’autoriser un tel parcours. Continuer la lecture

Triste anniversaire.

Avant propos : J’ai analysé avec un de mes collègues lyonnais la crise engendrée par la procédure de sélection aux études médicales, odontologiques et pharmaceutiques. Cet article est le premier d’un triptyque qui sera mis sur le blog jusqu’à la fin de l’année universitaire (14 juillet).

credits :  European Parliament - Flickr
Il y a 30 ans, alors que Simone Veil était ministre de la santé sous Valéry Giscard d’Estaing, était promulguée une loi instaurant officiellement un concours d’entrée en deuxième année de médecine, avec un numerus clausus déjà en application depuis 1971.  Triste anniversaire !

Dès cette époque, une étude publiée dans les cahiers de démographie médicale et reprise dans le bulletin du syndicat national de l’enseignement supérieur montrait que, compte tenu des données connues en ce qui concerne le corps médical existant, cette mesure allait entraîner mécaniquement une pénurie de médecins à l’horizon du début du troisième millénaire, sans pour autant permettre de contenir dans l’immédiat la surproduction de médecins.

Mais en réalité à cette époque, et malgré les protestations vigoureuses qu’elle entraîna de la part de l’UNEF, cette décision avait l’appui de lobbies médicaux puissants. Continuer la lecture

Le concours commun aux formations de santé, une mauvaise décision pour tenter régler un problème bien réel.

L’Assemblée nationale a adopté la création d’une année commune de sélection aux professions de santé. La députée Jacqueline Fraysse, soutenue par le professeur Debré et d’autres médecins UMP de l’hémicycle, avait proposé un amendement repoussant la réforme à 2010-2011. Cet amendement a finalement été rejeté. A cette occasion Valérie Pécresse, la ministre de l’Enseignement supérieur et de la recherche a déclaré : « Il y a en face de moi un certain nombre de personnes qui considèrent que lutter contre l’échec en première année de médecine peut attendre. Je leur réponds : non, c’est une urgence. Et le rôle du service public de l’enseignement supérieur est de répondre aux besoins et aux urgences des étudiants ».

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