Triste anniversaire.

Avant propos : J’ai analysé avec un de mes collègues lyonnais la crise engendrée par la procédure de sélection aux études médicales, odontologiques et pharmaceutiques. Cet article est le premier d’un triptyque qui sera mis sur le blog jusqu’à la fin de l’année universitaire (14 juillet).

credits :  European Parliament - Flickr
Il y a 30 ans, alors que Simone Veil était ministre de la santé sous Valéry Giscard d’Estaing, était promulguée une loi instaurant officiellement un concours d’entrée en deuxième année de médecine, avec un numerus clausus déjà en application depuis 1971.  Triste anniversaire !

Dès cette époque, une étude publiée dans les cahiers de démographie médicale et reprise dans le bulletin du syndicat national de l’enseignement supérieur montrait que, compte tenu des données connues en ce qui concerne le corps médical existant, cette mesure allait entraîner mécaniquement une pénurie de médecins à l’horizon du début du troisième millénaire, sans pour autant permettre de contenir dans l’immédiat la surproduction de médecins.

Mais en réalité à cette époque, et malgré les protestations vigoureuses qu’elle entraîna de la part de l’UNEF, cette décision avait l’appui de lobbies médicaux puissants. Les Doyens des facultés de médecine, les associations corporatives des étudiants en médecine, le conseil de l’ordre des médecins et la puissante confédération syndicale des médecins français unirent leurs efforts à ceux d’une gauche deloriste pour faire passer cette mesure. Certes, leurs motivations n’étaient pas les mêmes. Les organisations corporatistes voyaient cette mesure comme la seule capable de protéger le statut social des médecins menacés par la concurrence que ne manquerait pas de provoquer l’afflux de nouveaux médecins. Les autres s’étaient ralliés à ceux qui considéraient tout simplement que moins il y aurait de médecins, moins il y aurait de malades donc moins il y aurait de dépenses de Sécurité Sociale (!), suivant en cela l’analyse du directeur de la santé de l’époque, le professeur Jean Charles Sournia, auteur d’un livre publié en 1977 intitulé « Ces malades que l’on fabrique« .

Les résultats de l’application de cette loi furent en tout point catastrophiques. Non seulement elle faillit à maîtriser la démographique médicale car l’insuffisante vitesse d’adaptation du numerus clausus entraîne une alternance de périodes « fastes » et de périodes « creuses » sur le long terme, mais en plus elle contribua à la montée en puissance de l’appétence des couches moyennes pour les filières dites sélectives sensées assurer l’avenir de leurs enfants ce qui allait entraîner un véritable gâchis humain et social. Les concours d’entrée laissent, en effet, sur le carreau des milliers d’étudiants recalés avec une, deux voire trois années non valorisables, malgré les efforts déployés depuis quelques années dans les Universités pour assurer des passerelles vers d’autres formations. Cependant, la nature même des concours ne rend pas ces passerelles pertinentes, par manque d’adéquation avec les qualités requises par les professions concernées.

Pour autant l’application de cette loi fût sans aucun effet sur la maîtrise des dépenses de santé, bien au contraire. En renforçant l’afflux vers la médecine des jeunes les plus doués pour les sciences de bases (mathématiques et physique) dans un système hospitalo-universitaire entièrement orienté vers la recherche et les techniques médicales de pointe, elle allait renforcer la course à l’hyperspécialisation médicale au détriment de la formation des médecins généralistes et tarir la médecine sociale. Tendance aggravée par le système de paiement à l’acte dans lequel les spécialistes sont mieux rémunérés que leurs confrères de médecine générale et par la concurrence entre les systèmes d’hospitalisation publics et privés. Par ailleurs, la féminisation du corps médical — plus de 50% des nouvelles générations sont des femmes — s’est accompagnée d’un nombre accru des étudiants qui n’achèvent pas leurs études, ainsi que du développement d’activités à temps partiel et d’une pratique médicale plus orientée vers les spécialités s’accommodant d’horaires fixes, au détriment de la médecine de proximité et des spécialités plus exigeantes comme la chirurgie.

Enfin — et ce n’est pas la moindre des conséquences désastreuses de l’instauration d’un concours aussi sélectif à la fin de la première année de médecine — on a assisté au cours de ces dernières décennies à la multiplication des officines privées dans lesquelles cachetonnent des collègues peu scrupuleux. On est de fait en présence d’une privatisation rampante de la première année des études de médecine et les familles sont amenées à financer ces « colles » à des tarifs importants (entre 3 000 et 7 000 euros à Paris), alors que les droits d’inscription à l’Université demeurent ridiculement bas. C’est ainsi que l’on assiste dans le même temps à une aggravation de la ségrégation sociale dans les études de médecine. Enfin, les textes réglementaires concernant les étudiants  en médecine étrangers ont fait perdre à la France son rôle éminent dans la médecine mondiale au profit de la médecine anglaise, allemande et nordique. Comment peut on exiger d’un étudiant en médecine étranger de satisfaire au concours d’entrée alors qu’il est déjà en 3ème, 4ème, 5ème année de médecine ? En Grande Bretagne, 50% des étudiants des cursus de médecine généraliste ne sont pas anglais ! Quand les Anglais ont un problème démographique, ils n’ont aucun mal à le résoudre en puisant dans le vivier qu’ils ont formé.

Devant une situation devenue intolérable à plus d’un titre, les gouvernements successifs se sont toujours refusés à prendre des décisions hardies pour mettre fin à cette situation par crainte des lobbies. Les tentatives de replâtrages — du temps de Jack Lang et de Bernard Kouchner à la tête des ministères de l’éducation et de la santé — par la création d’une première année commune à certaines professions de santé, dont la pertinence académique était loin d’être établie, conduisaient également à renforcer la ségrégation sociale vers certaines professions (infirmières, techniciens de laboratoire, opérateurs radio etc.) comme ce fut effectivement le cas pour les sages-femmes. Le dernier avatar de ces tentatives qui vient d’être repoussé d’une année à la demande des étudiants n’est pas plus adapté que les précédents. Il présente même de telles tares qu’il conduira à aggraver encore la ségrégation sociale tout en abaissant le niveau de formation. Il faut donc une réforme radicale de l’accès aux études médicales. Et repenser complètement nos dispositifs de coopération en matière de formation médicale. Nous y reviendrons dans un prochain article.

Gilbert Béréziat et Jean Jacques Madjar, Paris le 10 juin 2009

Gilbert Béréziat Professeur de Biochimie et de Biologie Moléculaire
Faculté de médecine de l’Université Pierre et Marie Curie (Paris)

Jean Jacques Madjar Professeur de Biologie Cellulaire
Faculté de médecine Lyon-RTH Laennec de l’Université Claude Bernard Lyon 1

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Lire les trois volets de cette tribune :

- Une réforme de l’accès aux professions de santé… publié le 6 juillet 2009

- Un cautère sur une jambe de bois !, publié le 25 juin 2009

Triste anniversaire, publié le 15 juin 2009

6 réflexions sur “ Triste anniversaire. ”

  1. Si je partage le bilan négatif fait du concours en fin de P1, j’attends le second volet de ce triptyque pour voir apparaitre des propositions constructives. Les candidature seront toujours supérieures aux besoins, comment alors réguler la population médicale? La réforme de la première année de médecine à laquelle vous faites allusion propose une réorientation facilitée vers les cursus biologie: qu’en penser? Une proposition salutaire pour casser la machine à créer de l’échec et de la frustration qu’est devenu la P1 ou alors une réforme en demi teinte sans réelle envergure?

  2. D’après ma propre expérience, près de la moitié des thésard en bio ont fait une double P1 avant d’aller à l’université (P6 pour être exacte).

    Malgré la stupidité de la P1 actuel, l’acquis au cours de l’année correspond peu ou prou au deux premières années de licence de bio (la méthodo et la biologie végétale en moins) le passage facilité de la P1 à la licence de bio me semble une nécessité mais en effet cela ne suffit pas. On attend les propositions de M. Béréziat avec impatience.

  3. Bonjour,
    Votre analyse est juste et je la partage.
    Je fais partie de la première année sélectionnée en 1971-72 à Lyon Nord (clin d’œil au Dr Madjar…)
    Je suis médecin généraliste de campagne et vois arriver les prochaines années avec inquiétudes : inquiétude pour mon exercice médical personnel , et inquiétude pour les patients- citoyens-administrés-consommateurs qui vont peiner pour obtenir un droit d’accès aux soins qui relève pourtant du droit fondamental et de l’extrême nécessité.
    La maitrise comptable va produire une pénurie dans l’offre de soin qui risque en engorgeant les services d’urgences et en retardant le début de prises en charges mal régulées de produire des effets catastrophiques sur la santé du citoyen de base démuni de sauf conduit d’accès direct à des filières élitistes.
    Il est regrettable que des générations d’étudiants aient été empêchées d’accéder au cursus des études médicales avec des 12 à 13 de moyenne au concours de P1, contraignant maintenant les tutelles à ouvrir par intégration de diplômes étrangers les portes de l’exercice surtout hospitalier à des médecins qui vont cruellement faire défaut à la population de leur pays d’origine, c’est l’élitisme républicain cher à Jules Ferry et l’humanisme mondialiste cher à Bernard Kouchner tout à l’envers.
    Les solutions consistent bien sur à relever le numerus clausus, mais avec un effet dans 10/12 ans; alors pourquoi ne pas instaurer un contrat : l’école de la République s’est bâtie une réputation grâce à ses hussards qui en acceptant d’intégrer une Ecole Normale Départementale savaient que les premières années d’exercice se passeraient dans des écoles de campagne, ce contrat républicain a permis à tout le territoire d’être couvert par un service d’enseignement efficace.
    La part d’augmentation du numérus clausus pourrait être ainsi statutairement dédiée à un corps de médecins qui accepteraient de « faire don » d’un certain nombre d’années d’exercice en zone sous médicalisée , la prise en charge financière dès la deuxième année d’étude permettrait une démocratisation réelle de l’accès aux études et limiterait les sacrifices demandés pour la privatisation larvée de la première année que vous dénoncez , ce principe existe pour le Service de Santé des Armées , alors qu’a priori le risque de conflits majeurs est faible, et pourrait donc être reproduit pour un Service de Santé Publique visant à couvrir le territoire et ses zones sous médicalisées.
    J’espère sincèrement que solutions novatrices et réalisables permettront d’éviter le grand trou d’air avec vide de soins que nous allons tous ressentir patients et praticiens.
    La question que je me pose tous les matins en me rasant: qui va me soigner dans 20 ans ? (clin d’œil à ?….)

    Raymond Bouit. Médecin généraliste de campagne, espèce en voie d’extinction.

  4. Tout à fait d’accord avec le gachis humain lié à l’hyperselection en fin de premier annee de médecine;mais il y a eu effectivement une pléthore de médecins entre 1990 et 2000;La securite sociale (plus influente que les lobbys medicaux)avait des courbes qui montrait tres nettement un lien entre le nombre de medecins et l’augmentation des depenses (la lutte contre le deficit passait par le numerus clausus).les modifications du à la feminisation (leur horaire hebdomadaire est plus faible que les hommes pour pouvoir s’occuper de leurs enfants;elles préferrent des statuts sans trop de garde car c’est plus compliqué pour l’organisation familiale)

  5. le vieillisement de la population medicale était prévisible (le meme medecin tavaille moins à 60ans qu’à 35)Le vieillissement de la population a été plus rapide que prévu.SOLUTION:FAIRE un grand tronc commun pharmacie medecine véto kine ortophonie optique audioprotheses sage femme infirmier radio . Solution plus rapide Eviter la paperasserie faites par les medecins qui sera mieux fait par une secrétaire;Deleguer des actes aux paramedicaux .

  6. Il me semble effectivement possible de demander 3 ans d’installation dans une region sous médicalisée; ET/OU d’augmenter de 20% le numerus clausus en contre partie d’ une orientation vers une spécialité en pénurie ou une region en pénurie

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