Encore un effort s’il vous plaît

Il y a 28 ans, en mai, prenait fin la plus longue grève des internes et des chefs de clinique jamais vue en France. Entamée début mars 1983, elle avait été précédée en mars 1982 d’une grève prodromique déclenchée par une circulaire qui se voulait conservatoire et qui instituait une note plancher (7,5/20) en deçà de laquelle les commissions d’équivalence ne pourraient aller pour repêcher les candidats aux certificats de spécialités, certificats nécessaires pour être reconnus comme spécialistes par le conseil de l’Ordre des médecins. La goutte d’eau avait fait déborder le vase. Pourquoi ? Les internes des Centres Hospitaliers et Universitaires refusaient d’accepter des dispositions favorisant l’accès aux spécialités des internes des hôpitaux non universitaires. Le malaise était bien plus profond et Jack Ralite alors ministre de la santé l’avait bien remarqué : « Les internes, depuis des années, réclament un statut et ne veulent plus être taillables et corvéables à merci. Ils vivent mal une hiérarchie de plus en plus irresponsabilisante ainsi que l’exercice souvent médicalement solitaire des gardes de nuit, du dimanche et des jours fériés. Ils s’inquiètent enfin de leurs débouchés, chaque année plus précaires. »[1]

Malgré les séances de concertation qui se multiplièrent tout au long de l’année 1982, Ralite ne put résoudre la contradiction majeure d’une formation qui peinait à se dégager de schémas obsolètes mis en place par les technocrates du 1er Empire. Le concours de l’internat avait été créé, comme d’autres, pour dégager une élite médicale. Il ne pouvait en aucun cas, tel qu’il était, être utilisé pour sélectionner les médecins spécialistes que la société française réclamait. Dès lors que la pratique des spécialités médicales s’exerçait majoritairement dans un secteur libéral conventionnel et dans des hôpitaux généraux supposés assurer la gratuité des soins pour toute la population il fallait en augmenter le nombre et diversifier leur recrutement. La suppression du concours d’externat fut une conséquence positive des revendications étudiantes de mai 68, mais la masse médicale foncièrement conservatrice ne voulait pas voir disparaître le concours de l’internat. De la voie royale qu’elle était avant les années soixante, l’internat devint donc progressivement une voie unique de formation des spécialistes. Comment dès lors justifier l’existence de deux types d’internats selon que les services qualifiants étaient ou non situés dans un CHU ou un hôpital général ? Comment justifier la prééminence des grandes villes universitaires ? Il fallut vingt ans pour que la profession acte un fait que nous savions tous inéluctable dès 1983. L’internat sera remplacé par des épreuves classantes nationales (ECN) en 2004. Désormais la note éliminatoire n’existe plus et la moyenne n’a plus aucune importance. On peut être interne avec la note zéro ! La sélection s’effectue dix ans plus tôt par le concours d’entrée en deuxième année d’études médicales.

Lors de ces fameuses journées où se révéla l’obsolescence du système français des études médicales, Jack Ralite avait déclaré devant l’assemblée nationale : «  Je suis lié à une couche de la population qui veut, légitimement, encore mieux bénéficier de la qualité de la médecine française. Jamais, de mon côté, ne viendra la moindre entorse à la qualité ; je suis même pour son développement, notamment pour les généralistes, ces médecins de première ligne ». Paraphrasant Paul Langevin il s’était écrié : « Je pense que la meilleure pédagogie en la matière est la sélection des meilleurs par la promotion de tous ». Peut on considérer que cet objectif a été atteint aujourd’hui et à quel prix ? Il est indiscutable qu’en quarante ans la médecine française a formidablement progressé. Elle le doit avant tout au fait que la réforme Debré – le grand-père, pas le triste sire qui siège aujourd’hui au parlement – a permis le développement d’une recherche médicale de tout premier ordre et créé ainsi les conditions d’une prééminence de la recherche dans toutes les disciplines. Le doctorat d’université compte plus que l’ECN, il est devenu une condition nécessaire pour devenir professeur même en chirurgie plastique et donne un avantage certain pour l’accès aux emplois de praticiens hospitaliers !

Mais il y a la face sombre de l’histoire. Le concours d’entrée en deuxième année de médecine s’est révélé être un puissant agent de ségrégation sociale. Les officines privées de préparation au concours se sont généralisées à un point tel que parler de gratuité de la première année de médecine est une plaisanterie. Il ne permet en aucune manière d’évaluer les motivations des candidats dont la principale est de plus en plus celle de l’accès à un statut social reconnu. Ceci n’est pas évidemment sans incidence sur leurs exigences salariales. Les abandons en cours d’étude sont en progression. La France est comparativement aux pays de même rang celui où l’on compte le plus de spécialistes mais où les médecins de famille se font rares. La couverture territoriale en médecins est devenue fortement inégalitaire. La pratique des dépassements d’honoraires est devenue la règle. Le cancer du privé à l’hôpital public a fait des métastases. Ceux qui peuvent payer auront seuls accès aux chambres individuelles. Le système mutualiste est lui-même atteint par la gangrène. La revue « Humanisme et Entreprise » tire la sonnette d’alarme : « les représentations du personnel quant au non dépassement d’honoraires évoluent vers une perte de sens de cette pratique et d’autre part, ce contexte favorise la création, par les médecins, de nouvelles stratégies d’action, consistant à pratiquer de façon discrète de légers dépassements d’honoraires, dans le silence approbateur de la direction. »[2]

Le panorama actuel est connu de tous : le système dual français est simple à expliquer : D’un côté le duo classes préparatoires/« grandes écoles » auquel s’apparente le système PCEM1 / PCEM2. En 2010 sur 532 000 bacheliers un peu moins de 40 000 ont été admis dans une classe préparatoire sur dossier et un peu plus de 2 500[3] seront été admis en PCEM 2 dans un mois. Les fortiches sélectionnés entre 16 et 18 ans voient leur avenir assuré. De l’autre côté le marais universitaire. En réalité c’est tout le problème des conditions d’orientation sélection qui est à revoir dans une société qui a perdu ses repères et s’est employée à contourner le système tant vanté par certains de la méritocratie républicaine. Plus d’un étudiant sur deux choisi une filière sélective sans aucune garantie de succès. Bien que sélectionnés directement dans les lycées, un quart des élèves entrant dans une classe préparatoire abandonne à l’issue de la première année. Dix pour cent des bacheliers de l’année présentant le concours d’entrée en médecine l’année suivante le réussissent. Toutes les études montrent que le succès dans les études supérieures, à niveau intellectuel égal, est pour une part dépendant des revenus des parents. La déclaration de Pierre Tapie, président conférence des grandes écoles pour qui « il n’existe aucune barrière financière à l’entrée des grandes écoles »[4], est une contrevérité absolue.

La déclaration de Paul Langevin est plus que jamais d’actualité car « si l’on veut avoir la meilleure élite possible, il faut que la masse des élèves ait des acquis scolaires solides »[5]. Personnellement j’y ajouterais la nécessité de mettre fin à la stupéfiante ghettoïsation des élèves des filières sélectives. Dans le débat sur le post baccalauréat et son articulation avec l’enseignement secondaire, il ne faut pas mélanger les problèmes sous peine de n’arriver à rien. J’identifie pour ma part quatre niveaux de réflexion :

  • Le premier niveau concerne le moment dans les études où il conviendra de trancher entre le projet/désir des jeunes pour le choix d’une filière de formation, la reconnaissance de son aptitude à la poursuivre avec succès et la décision de l’y admettre.
  • Le second concerne la méthodologie utilisée pour évaluer cette aptitude et le processus  utilisé pour la décision d’admission.
  • Le troisième concerne le contenu et donc le moment où l’on passe d’une formation très généraliste à une formation spécialisée préparant à un métier.
  • Le quatrième concerne le statut du baccalauréat, doit il être un diplôme sanctionnant la fin des études secondaires où rester le premier grade de l’enseignement supérieur.

Dans le texte diffusé lors de son « forum des idées » sur la recherche et l’enseignement supérieur tenu à Toulouse, le parti socialiste parait vouloir sortir de la posture d’attente qui était la sienne depuis de longues années. Mais comme toujours pour ce parti la prudence et l’ambiguïté l’ont emporté sur l’ambition. Certes les temps sont difficiles et je connais la « force tranquille » de la « glu » universitaire soi-disant progressiste. Une chose est de dire qu’il faut supprimer le concours d’entrée en médecine. Attaquer de front les officines privées ne leur coûtera pas grand-chose d’un point de vue électoral. Autre chose est de remettre en cause le système aberrant des classes préparatoires, chasse gardée des professeurs agrégés du second degré. Une chose est de proclamer que l’on maintiendra, voire que l’on renforcera l’autonomie universitaire. Autre chose est de considérer que pour réaliser une orientation sélective  au cours du cycle licence il vaudrait mieux laisser chaque communauté universitaire choisir les meilleures voies pour le réaliser tout en renforçant l’efficacité globale du système, c’est-à-dire en mettant fin à la technique éculée du redoublement sélectif. Autre chose est de considérer que l’autonomie entraîne inéluctablement l’émulation et que le jugement à posteriori se traduira immanquablement par une hiérarchisation des établissements.

Mais le plus grand reproche que l’on peut faire à ce texte en l’état, c’est celui de ne pas avoir su s’extraire des lobbys universitaires qui comme des poules mouillées ne se sentent bien que dans le nid douillet de l’Etat. Rendre tout son sens à la contractualisation, on ne peut qu’applaudir des deux mains. Mais alors laissons les acteurs contractualiser eux-mêmes : Universités avec l’Etat, Universités avec les Régions voire les villes, Universités avec les Organismes de recherche, Universités entre elles, Organismes de recherche entre eux. Et pour ceux qui en ont l’appétence, Universités avec les Ecoles. Confortons l’autonomie et l’éthique des agences d’évaluation et de moyens. C’est-à-dire faisons l’autonomie que la droite n’a fait qu’esquisser. Et après tout si certains établissements la refusent alors donnons-leur le choix de devenir des régies de l’Etat, des Régions ou des Villes. Mais de grâce, amis socialistes, n’ajoutons de pas de couches administivo-bureaucratiques supplémentaires à celles dont la droite nous a gratifiées ces huit dernières années.

12 place du Panthéon le 23 mai 2011

[1] Journal officiel de la république française compte rendu de la séance du 7 avril 1982 de l’assemblée nationale.

[2] Jennifer Urasadettan « Sensemaking et évolution des pratiques éthiques : le cas d’une clinique mutualiste en contexte de généralisation du dépassement d’honoraire » Humanisme et Entreprise n° 11-303 mai/juin/juillet 2011.

[3] Sur 7500 admis au concours, un peu moins de 40% sont des primo entrants.

[4] Enjeux Les Echos numéro 279 des 6 et 7 mai 2011

[5] Agnès van Zanten, « Libération » Vendredi 20 mai 2011 pp. 14-15

4 réflexions sur “ Encore un effort s’il vous plaît ”

  1. « Plus d’un étudiant sur deux choisi une filière sélective sans aucune garantie de succès ». C’est bien plus que un sur deux puisque c’est 75%. Et il est naturel et même heureux que cela soit sans garantie de succès!
    « Bien que sélectionnés directement dans les lycées, un quart des élèves entrant dans une classe préparatoire abandonne à l’issue de la première année ». Oui, est-ce choquant ? Suggérez-vous que la sélection à l’entrée des CPGE soit plus sévère ?
    « Dix pour cent des bacheliers de l’année présentant le concours d’entrée en médecine l’année suivante le réussissent ». Est-ce que 90% d’échec ne sont pas un peu trop ?
    « Toutes les études montrent que le succès dans les études supérieures, à niveau intellectuel égal, est pour une part dépendant des revenus des parents. » Là on aimerait des sources, car aucune recherche ne fait cette distinction. Les études sont capables de dire que les enfants de classes favorisées réussissent mieux aux concours. Mais pas ce que vous dites, qui suppose que l’ont sait mesurer le niveau intellectuel en soi, indépendamment d’un contenu. Proposez-vous le QI ?

  2. @Pierre : cette décorrélation est un gros problème….
    On lit alors qu’il s’agit du « capital familial », où l’on mélange « capital financier » et « capital culturel ». Le pire, ce sont les profs : ils ont un capital financier correct, un capital culturel élevé et leurs horaires de travail sont très bien adaptés à ceux de leurs enfants ! Heureusement, l’UMP a décidé d’augmenter les taxes sur le capital culturel….

  3. Je ne suggère pas que la sélection dans les lycées soit plus sévère je suggère que l’information dans les lycée ne privilégie plus comme c’est le cas actuellement les filières CPGE au détriment des université là où s’effectue l’essentiel de lma recherche française.
    Le taux de réussite au concours d’entrée en médecine et globalement de 15% mais si l’on ne considère que les étudiants qui ont obtenu leur bac l’année précédente il est inférieur à 10%
    Relisez la dépêche de l’AEF qui relate l’étude selon laquelle le taux de réussite aux examens dépend fortement des revenus des parents. Ce qui est logique puisque beaucoup d’étudiants sont obligés de faire des petits boulots tout simplement pour vivre.

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

Vous pouvez utiliser ces balises et attributs HTML : <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>